Hernientypen

Epigastrische Hernie

In der Mittellinie zwischen Nabel und Brustbein kommt es zu einer Schwachstelle bzw. Vorwölbung. Die Operationsverfahren entsprechen im Wesentlichen bei der Epigatrischen Hernie entsprechen denen der Nabelhernien.

Narbenhernie

Jeder Bauchschnitt kann im Laufe der folgenden Jahre durch Nahtversagen oder Bindegewebsumbau instabil werden. Es kommt dann zum Narbenbruch, der durch eine Vorwölbung sichtbar wird. Operativ sollten Narbenbrüche immer mit einem Kunststoffnetz versorgt werden.

Narbenhernie (Narbenbruch)

Operationsverfahren entsprechen im Wesentlichen
Die Nahttechnik wiederholt das Verfahren, welches bei der Erstoperation schon versagt hat. Eine Netzplastik ist in jedem Fall überlegen, die Nahttechnik obsolet. Welches Verfahren dabei angewandt wird, hängt von der Größe des Bruches, der Krankengeschichte des Patienten sowie seinem Allgemeinzustand ab. „Die Nahttechnik der Narbenhernie sollte verlassen werden“ – Burger 2004, als Ergebnis einer Niederländischen Multicenter Studie, u.a. 67% Rezidivrate nach Nahttechnik nach 10 Jahren. Paul, A. 1998: Unacceptable results of the Mayo procedure for repair of abdominal incisional hernias. Eur J Surg 164(5):361-367.

1. Offene Netztechniken

UHS (Ultrapro Herniasystem)
Bei kleinen Narbenhernien bis ca. 3 cm ist das UHS Implantat durch die Double-Layer Konstruktion sehr stabil im Rahmen einer kleinen Operation. Da jedoch im Rahmen einer Narbenhernien – Operation immer die gesamte alte Narbe stabilisiert werden muss, ist das UHS Implantat nur für sehr kleine Narben geeignet.
Retromuskuläre Netzplastik
Bei der von dem Franzosen Jean Rives in den 60er Jahren beschriebenen Verfahren wird das Netz großflächig hinter die Bauchdeckenmuskulatur impantiert. Mit diesem Verfahren können selbst große Brüche einschließlich Weichteilkorrektur durchgeführt werden. Hernien im unteren Bauchbereich werden nach der modifizierten Stoppa-Operation versorgt, auch hier kommt das Netz hinter der Bauchdeckenmuskulatur zu liegen.
Offene IPOM Technik
Unter bestimmten Vorraussetzungen ist IPOM eine Alternative zur Retromuskulären Netzplastik. Hierbei muss der Bauchraum eröffnet werden, um das speziell beschichtete Netz hinter der Bruchlücke innerhalb des Bauchraumes platzieren zu können.

2. Endoskopische Netztechnik

IPOM (Intraperitoneales Onlay-Mesh)
Hierbei wird ein speziell beschichtetes Netz hinter die Bruchlücke innerhalb des Bauchraumes platziert. Die Operation erfolgt über einen 10mm und zwei bis drei 5mm Hautschnitte. Diese Technik wird vorzugsweise nach vorangegangenen Operationen oder bei sehr adipösen Patienten angewandt. Auch können damit mehrere kleinere Brüche (Gitterbruch) in einer Sitzung versorgt werden.

Welches Verfahren wann?

Gerade bei den Bauchwand- /Narbenhernien ist ein patientenangepasstes Vorghehen mehr gefragt als zB in der Leistenhernienchirurgie. Faktoren wie:
  • Voroperationen
  • Alter und Allgemeinzustand des Patienten
  • Relevante Nebenerkrankungen die evtl. ein bestimmtes OP-Verfahren erschweren könnten
  • Bruchtyp und Bruchgröße
beeinflussen die Entscheidung über die OP Technik.  Nicht unterschätzt werden darf auch die finanzielle Seite, da die endoskopischen Operationen wesentlich teuere Materialien und Fixierungen erfordern. Dies sollte vor der geplanten Operationen offen angesprochen werden. Die endoskopischen Verfahren überzeugen durch kleine Hautschnitte, kaum Infektionen und schnellere Arbeitsfähigkeit. Ein „Umstieg“ auf eine offene Technik kann in seltenen Fällen notwendig werden – meist durch unlösbare Verwachsungen oder aus technischen Erfordernissen. Die Rezidivraten (Wiederauftreten eines Bruches) liegen sowohl beim offenen als auch beim endoskopischen Verfahren zwischen 4-6%. Auch diese Zahlen werden nur von erfahrenen Hernienchirurgen  erreicht.

Nabelhernie

Am Nabel kommt es zu einer Vorwölbung; meist längere Zeit unbemerkt, kann es im Verlauf zu einer Hautausdünnung, unspezifischen Schmerzen und in seltenen Fällen zu Einklemmungen kommen.

Nabelhernie (Nabelbruch)

Operationsverfahren entsprechen im Wesentlichen

1. Nahttechnik

Schwaches Bindegewebe sowie eine hohe Zugspannung im Bereich des Nabels lassen eine Nahttechnik nur noch bei kleinen Nabelbrüchen sinnvoll erscheinen. Als Kriterium gilt neben der Größe der Bruchlücke das Größen/ Gewichtsverhätnis (BMI) des Patienten. Daneben sind Wiederholungsbrüche eine weitere Risikogruppe und erfordern in der Regel immer ein Netz. Bei kleinen Nabelhernien unter 1cm und normalgewichtigem Patienten wird die Bruchlücke mit fortlaufender, nichtresorbierbarer Naht quer verschlossen. Der Hautschnitt liegt kosmetisch günstig am unteren Nabelrand, ca. 1,5 cm lang. Die oft zitierte „Mayo-Technik“ zeigt in Studien enttäuschende Ergebnisse und hat aher keine Berechtigung mehr.

2. Offene Netztechniken

Durch Anwendung von Netztechniken konnte – insbesondere bei den Risikogruppen – das Risiko eines Wiederholungsbruches (Rezidives)  von 30-50% auf 1% gesenkt werden.
UHS (Ultrapro Hernia System, J&J Medical)
Ähnlich der Leistenhernie wird hier ein Teil des Implantates hinter die Nabellücke plaziert und durch den Bauchinnendruck angepresst. Der Verbindungsteil mit dem stark verkleinerten vorderen Anteil sorgt für zusätzliche Stabilität und verhindert ein Verrutschen des hinteren Netzanteiles. Der Hautschnitt liegt kosmetisch günstig am Nabelunterrand, ca. 1,5-3 cm lang.
PVP (Proceed Ventral Patch)
Ist eine Netzplastik aus technischen Gründen (zB. Verwachsungen) außerhalb des Bauchraumes nicht möglich, wird ein speziell beschichtetes Netz hinter die Bruchlücke in den Bauchraum platziert.

3. Endoskopische Netztechnik

IPOM (Intraperitoneales Onlay-Mesh)
Hier wird ein spezielbeschichtetes Netz hinter die Bruchlücke platziert. Die Operation erfolgt über einen 10mm und zwei 5mm Hautschnitte. Diese Technik wird vorzugsweise nach vorangegangenen Operationen oder bei sehr adipösen Patienten angewandt. Auch können damit mehrere kleinere Brüche oder zB ein beidseitiger  Leistenbruch und ein Nabelbruch in einer Sitzung versorgt werden.

Leistenhernie

Die Leistenregion ist vom Körperbau „muskelschwach“, so dass es – insbesondere beim Mann, durch den in der Leistengegend verlaufenden Samenstrang – hier an bestimmten Stellen zu Schwachstellen kommen kann. Durch diese Schwachstellen drückt sich von innen Gewebe und wird an der Haut als Vorwölbung sichtbar. Die seltene, jedoch mögliche Einklemmung von Darm stellt eine ernsthafte Komplikation dar und verschlechtert die Prognose.  Eine Operation ist die einzige kausale Therapie der Leistenhernie. 

Leistenhernie (Leistenbruch)

Operationsverfahren entsprechen im Wesentlichen

1. Klassische Nahttechnik:

Shouldice-Operation
Bei dieser OP-Methode wird die Schwachstelle durch 4 Nahtreihen verstärkt und der innere Leistenring (Durchtrittstelle des Samenstranges beim Mann) eingeengt. Bei korrekter OP-Technik sind auf Dauer Rezidivraten von 5-10% zu erwarten (Zahlen des Dänischen Hernienregisters). Diese OP-Technik wird von uns nur noch in wenigen Fällen durchgeführt, da die Lebensqualität nach der Operation schlechter ist als bei der Netztechnik und die Langzeitergebnisse eine ca. 70% höhere Rezidivrate aufweisen (EU Trialist Collaboration 2000). Ausnahme sind Kinder und Jugendliche; hier sind die Nahtverfahren – bedingt durch die bessere Kollagenqualität und andere Pathologie –  immer noch sinnvoll und ausreichend.

2. Offene Netztechniken:

Lichtenstein-Operation
Bei dieser Methode wird die Schwachstelle in der Leistengegend mit einem Kunststoffnetz großflächig überbrückt, der innere Leistenring durch das Netz neu angelegt. Der Hautschnitt (ca. 4-6cm) erfolgt in der Leiste. Vorteil: sichere und erprobte Methode, technisch relativ einfach. Rezidivraten zwischen 1-3% (Bisgaard 2007, Danish Hernia Database) Nachteile: beim Wiederholungsbruch (Rezidiv) muss das alte Narbengewebe nochmals durchtrennt werden, dadurch erhöht sich das Risiko eines Nervenschadens oder einer Verletzung des Samenleiters. Die Schenkelbruchpforte wird routinemäßig nicht mitversorgt. Auch zeigen Studien ein erhöhtes Risiko von Chronischen Schmerzen nach der Operation gegenüber den endoskopischen Verfahren. (zB: Aasvang, EK 2010:Predictive risk factors for persistent postherniotomy pain. Anesthesiology (112,4):957-969 )
UHS (Ultrapro Hernia System, J&J Medical)
Mit diesem Implantat wird die gesamte Schwachstelle in der Leistengegend einschließlich der Bruchpforte der Schenkelhernie bedeckt. Ein Teil des Netzes kommt hinter, der andere vor der Bruchöffnung zu liegen. Daher eignet sich dieses Implantat insbesondere für größere Brüche aber auch für Schenkelhernien. Der Hautschnitt (ca. 4-6cm) erfolgt in der Leiste. Vorteile: sehr gute Ergebnisse bezüglich der Stabilität bedingt durch die doppelte Netzfläche und das Netz hinter der Bruchpforte. Nachteil: technisch aufwendiger als die Lichtenstein Technik; bei adipösen Patienten deutlich größeres Weichteiltrauma und Infektrisiko als bei endoskopischen Verfahren.

3. Endoskopische Netztechniken

TAPP ( Transabdominale, präperitoneale Hernioplastik)
Bei dem von uns durchgeführten Verfahren wird die gesamte Schwachstelle der Leistengegend durch ein 10×15 cm großes Netz stabilisiert.  Das großporige Netz wird mittels Kleber fixiert. Die Operation erfolgt über drei 5mm grosse Hautschnitte und hat durch die kleinen Wunden eine kürzere Arbeitsunfähigkeit und weniger Schmerzen zur Folge.
TEP (Total Extraperitoneale Hernioplastik)
Im Gegensatz zur TAPP werden die Trokare außerhalb des Bauchfells eingebracht, wobei die Netzlage identisch ist. In der Regel muss zumindets ein Trokar über einen größeren Durchmesser verfügen.
TAPP versus TEP
Die über Jahre andauernde Diskussion, welches der beiden Verfahren dass bessere ist – oder welches Verfahren die geringere Komplikationsrate aufweist, kann vereinfacht zusammengefasst werden: Beide Verfahren sind gleich gut, beide sind gleich sicher – solange der Operateur über ausreichende Expertise in dieser Technik verfügt. (Misra et al 2011: TEP versus TAPP: which is better for the patient? In: Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia [International Endohernia Society (IEHS)]. Bittner et al Surg Endosc 2011 (25): 2797-2803)
SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery)
Ein Versuch, das Bauchwandtrauma bei der endoskopischen Operation weiter zu verringern, ist die Technik über lediglich einen Zugang/ Trokar. Allerdings muss dieser zwangsläufig größer sein (mind.  15mm) und die Operation ist technisch noch anspruchsvoller. Wir sind der Überzeugung, dass ein Trokar von mehr als 12mm Durchmesser ein größeres Trauma für die Bauchwand darstellt als drei kleine 5mm Hülsen.

Schenkelhernie

Am Übergang vom Rumpf zum Bein findet sich neben den großen Blutgefäßen eine kleine Schwachstelle,diese kann sich ausweiten, so dass sich von innen Gewebe zum Bein hin durchdrückt (daher Schenkelhernie).Schenkelhernien kommen bei Frauen 8mal so häufig vor als bei Männern und neigen häufiger zur Einklemmung als Leistenhernien.

Schenkelhernie

Eine Nahttechnik der Schenkelhernie birgt das Risiko einer Einengung der Blutgefäße zum Bein, die direkt daneben verlaufen. Daher sind die Netzverfahren besser geeignet.

Offene Netztechnik: Präperitoneale Netzplastik (zB UHS)
Endoskopische Netzplastik: TAPP/ TEP

Da bei der endoskopischen Technik immer die gesamte schwache Region in der Leiste (MPO) stabilisiert wird, gehen die Empfehlungen heute dahin, die Schenkelhernie – wenn ausreichend Expertise vorhanden ist – immer endoskopisch zu versorgen.

30% der Schenkelhernien werden im Stadium der Einklemmung vorstellig, bzw. werden als Notfall eingeliefert; daher stellt die Diagnose “Schenkelhernie” immer eine Operationsindikation dar.